붙임 1		사업 참여 신청서

1. 조사 참여 내용

사업수행기관명	인천시사회적기업협회	지원분야	조사원	접수번호	작성 X
조사희망지역 (기초지자체)	남동/미추홀/부평/서구 중 택	희망근로형태	사무직/현장	희망근로시간	30시간 / 40시간

2. 신청인 정보

성 명			생년월일		2xxxxxx
주 소	지원일 현재 주민등록상 거주지 작성
연 락 처	전화번호			휴대전화번호
	e-mail 주소

3. 가점 해당 여부(※ 가점대상에 해당하는 경우 체크박스를 클릭해 표시)

가점 대상	가점 대상 해당 여부
사업수행기관이 속한 기초자치단체 거주민
청년층
취업취약계층	1. 저소득층 2. 장애인 3. 6개월 이상 장기실직자 4. 한부모가족 보호대상자 5. 코로나19로 인한 실직·폐업자 6. 북한이탈주민 7. 결혼이민자	8. 성매매피해자 9. 위기청소년 10. 갱생보호대상자 11. 여성가장 12. 수형자로서 출소 후 6개월 미만인 자 13. 노숙인

4. 자격, 경력, 직접일자리사업 참여 경력

자격증	자격증명	자격증 번호	자격취득일
경 력	근무처명	근무기간	담당업무
직접일자리 참여 경력 (현재 참여 중 사업 포함)	사업명	근무기간(월)	누적 참여기간
			년 개월

위와 같이 '사회적경제 지역생태계 구축 지원사업'에 참여하고자 신청서를 제출하며, 기재 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2020년   월   일    신청인 성명            (인 또는 서명)

(사업수행기관명) 기관장 귀하

붙임 2		사업 참여 신청서(작성 예시)

1. 조사 참여 내용

사업수행기관명		지원분야	조사원	접수번호	작성 X
조사희망지역 (기초지자체)	남동구	희망근로형태	사무실 근무	희망근로시간	30시간

2. 신청인 정보

성 명	홍길동		생년월일		901212 - 1000000
주 소	인천시 남동구 OO동
연 락 처	전화번호	031-0000-0000		휴대전화번호		010-1234-5678
	e-mail 주소	hong@ikosea.or.kr

3. 가점 해당 여부(※ 가점대상에 해당하는 경우 체크박스를 클릭해 표시)

가점 대상	가점 대상 해당 여부
사업수행기관이 속한 기초자치단체 거주민
청년층
취업취약계층	1. 저소득층 2. 장애인 3. 6개월 이상 장기실직자 4. 한부모가족 보호대상자 5. 코로나19로 인한 실직·폐업자 6. 북한이탈주민 7. 결혼이민자	8. 성매매피해자 9. 위기청소년 10. 갱생보호대상자 11. 여성가장 12. 수형자로서 출소 후 6개월 미만인 자 13. 노숙인

4. 자격, 경력, 직접일자리사업 참여 경력

자격증	자격증명	자격증 번호	자격취득일
경 력	근무처명	근무기간	담당업무
	OO협동조합	2011. 8. ~ 2015. 9.	프로젝트 매니저
직접일자리 참여 경력 (현재 참여 중 사업 포함)	사업명	근무기간(월)	누적 참여기간
			년 개월

위와 같이 '사회적경제 지역생태계 구축 지원사업'에 참여하고자 신청서를 제출하며, 기재 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2020년   8월   24일    신청인 성명    홍 길 동  (인 또는 서명)

(사업수행기관명) 기관장 귀하

붙임 3		개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

사회적경제 지역생태계 구축 지원사업 참여와 관련하여 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공이 필요하여 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 신청인 및 가족의 개인정보 동의를 구합니다.

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

개인정보의 수집ㆍ이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 재산, 자격, 참여배제 사유 조회 ② 근로계약 관계 관리, 급여지급, 참여자 교육, 취업ㆍ창업 지원, 참여자 관리 ③ 사업종료 후 취업현황 조사
수집항목	① 인적사항 : 성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소, 가족관계, 세대주 여부 ② 선발심사 : 재산보유액, 건강보험증, 공공일자리 사업 참여경력,
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 5년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급)
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집ㆍ이용에 동의함 □ 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 처리에 대한 동의

고유식별정보	주민등록번호
수집ㆍ 이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 재산, 자격, 참여배제 사유 조회 ② 참여자 관리, 「고용정책기본법」에 따른 정보전산망 운영 ③ 사업종료 후 취업현황 조사
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 10년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급) ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집ㆍ이용에 동의함 □ 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하지 않음 □

3. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	서울시, 고용노동부, 자치구, 행정자치부, 취업현황 조사 기관
제3자 제공정보 항목	① 행정자치부 제공 : 성명, 주민등록번호 ② 고용노동부 제공 : 성명, 주민등록번호, 주소, 근무기간 ③ 사업수행기관 : 재산보유액, 재정지원일자리 사업 참여경력 ④ 사업종료 후 취업현황 조사기관 : 성명, 핸드폰번호
제3자 제공정보 및 제공목적	참여자 선발심사에 필요한 재산, 소득, 자격 등 조회 및 그 결과 통보 고용정책기본법 제13조의2에 따른 정보전산망 운영
제공받는 자의 보유 및 이용기간	고용노동부제공 정보 : 사업 종료일로부터 10년 기타기관 : 제공일로부터 1년 이내
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집ㆍ이용에 동의함 □ 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하지 않음 □

고용정책 기본법 시행령 제43조의2(고유식별정보의 처리)

② 중앙행정기관의 장 및 지방자치단체의 장은 법 제13조의2제2항에 따른 재정지원 일자리사업의 통합 정보전산망 관리 등에 관한 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법 시행령」 제19조제1호 또는 제4호에 따른 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

4. 가구원 정보 수집‧이용에 대한 동의(선택)

신청인과 관계	성 명	주민등록번호	서 명
본 인
배우자
부 친
모 친

※ 배우자 및 부친, 모친의 동의는 주민등록등본 상 함께 거주하는 경우만 서명 필요

개인정보의 수집ㆍ이용목적	취업취약계층 “저소득층” 해당 여부 확인
수집항목	(가구원) 성명, 주민등록번호, 건강보험료
보유 및 이용기간	참여자 선정종료시
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 참여자의 저소득층 여부를 확인할 수 없어 해당 자격에 대한 우선선발 대상에서 제외될 수 있습니다.

2020.      .        .

(사업수행기관명) 기관장 귀하

붙임 4		자기소개서

자기소개서

※ 지원 분야 관련 경력 / 경험 / 교육ㆍ훈련 사항 / 지원 동기 등을 자유롭게 작성

(작성 폰트는 맑은고딕 10pt, 줄 간격 160%, A4용지 최대 1매 이내로 작성)