2025년 마을기업 제품품평회 참여기업 신청서

양식 1		참여기업 신청 정보

Ⅰ. 기업정보
회사명						사업자등록번호
주소		도로명 주소
대표자	성명					유선전화
	핸드폰	010-				팩 스
	이메일					홈페이지			www.
담당자	성명					직 책
	핸드폰	010-				이메일			@
주요생산품목						업 종
지정연도		년				직원수			명
매출액		ˊ22년		( )억원	ˊ23년		( )억원			ˊ24년	( )억원
Ⅱ. 유통현황
납품형태			□ 위탁( ) □ 직접
현재 보유 거래처			온라인					오프라인
매출 비중			%					%
서울/수도권 배송가능여부			□ 예 □ 아니요

양식 2		제품이미지 및 소개 (제품별 작성)

제품사진
제품명
직접생산여부	□ 직접 생산 □ 위탁 생산( )
HACCP인증	□ 여 □ 부
제품규격
생산규모	1일 생산량
보관방식	상온/냉동/냉장
유효기간
납품가능가
판매가
제품특징	∘ 개괄식, 구체적 작성 ∘ ∘

양식 3		개인(기업)정보의 제공·활용 및 이용 동의서

본 지원사업 참여를 위해서 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1조, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의
동의를 얻고자 합니다.

수집된 정보는 하기 목적을 위해 이용되며, 목적 외 용도로는 사용되지 않습니다.

1. 개인(기업) 정보 수집·이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적 : 「2025 마을기업 제품품평회」 관련 사업 운영·관리 및 선정 평가

□ 수집·이용 항목

· 개인식별정보(성명, 소속, 직위, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 등)

· 기업식별정보(기업명, 사업자등록번호, 주소, 기업일반현황 등)

· 본 지원사업으로 발생하는 성과(계약 등)에 관한 정보
□ 보유·이용기간 : 사업 종료 후 참여 기업 후속 지원 및 성과 조사를 위하여 동의일로부터 5년 간

· 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유 목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청 할 경우 신청일로부터 1개월 이내 파기

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

· 위 개인정보 중 필수 항목의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 동의하지 않으시는 경우 본 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 귀하의 개인(기업)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인(기업)정보	고유식별정보	■ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자 : 행정안전부, (사)한국엠디협회

□ 제공받는 자의 이용 목적 : 업무수행(평가 등) 및 성과 관리, 운영기관 타 지원사업 정보/사업참여 기회 제공

□ 제공 정보 항목 : 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

(사업 추진 관련 선정평가, 협업 진행, 후속성과 창출 등)

□ 제공받은 자의 정보 보유·이용기간 : 동의일로부터 5년간 보유·이용함

· 정보 제공 목적 달성 또는 정보주체의 개인정보 삭제를 요청할 경우, 신청일로부터 1개월 이내 파기

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

· 본 사업 수행과 관련하여 제3자 정보 제공은 필수적이므로, 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

제3자 정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 본 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 귀하의 개인(기업)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

제3자 정보제공	고유식별정보	■ 동의함	□ 동의하지 않음

2025년      월      일

동의자(대표자) 성명 :              (인)

(작성 예시)

양식 1		참여기업 신청 정보

Ⅰ. 기업정보
회사명		00영농조합법인				사업자등록번호			123-123-12345
주소		00시도 00시군구 00로길 15, 2층
대표자	성명	홍길순				유선전화			063-1230-1124
	핸드폰	010-1234-1234				팩 스			063-1230-1111
	이메일	올길@123.com				홈페이지			www.123.com
담당자	성명	김말동				직 책			사무국장
	핸드폰	010-1234-1236				이메일			올길2@123.com
주요생산품목		토마토와인				업 종			식품
지정연도		2015년				직원수			3명
매출액		ˊ22년		(0.7)억원	ˊ23년		(1.2)억원			ˊ24년	(5.2)억원
Ⅱ. 유통현황
납품형태			■ 위탁(00기업) □ 직접
현재 보유 거래처			온라인					오프라인
			네이버 스마트스토어 옥션 00					싱싱장터, 하나로마트 00점
매출 비중			30%					70%
서울/수도권 배송가능여부			■ 예 □ 아니요

양식 2		제품이미지 및 소개 (제품별 작성)

제품사진	1~2개로 표현
제품명	토마토에 빠진 와인
직접생산여부	■ 직접 생산 □ 위탁 생산( )
HACCP인증	■ 여 □ 부
제품규격	500ml
생산규모	50병
보관방식	상온
유효기간	3년
납품가능가	15,000원
판매가	30,000원
제품특징	∘ 개괄식, 구체적 작성 ∘ 한 손에 쥐어지는 그립갑 ∘ 첫맛은 달콤하며 끝맛는 산뜻 ∘ 지역 농산물로 만들어 저렴한 가격과 신선함 유지