<별지 제1호 서식>

접수번호			접수일				처리기간: 60일
지역형 예비사회적기업 지정신청서
① 신청기업명 (신청기관명)						② 대 표 자
③ 연 락 처		☏ (FAX. )				④ 사업자등록번호
⑤ 소 재 지
⑥ 조 직 형 태		1. 법령상 인정되는 조직형태 □ 사단법인 □ 재단법인 □ 민법상 조합 □ 주식회사 □ 유한회사 □ 합자조합 □ 공익법인 □ 비영리민간단체 □ 사회복지법인 □ 소비자생활협동조합 □ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 협동조합연합회 □ 사회적협동조합연합회 □ 영농･영어조합법인 □ 농업･어업회사법인 □ 기타 법인, 비영리단체 2. 법령이외 인정되는 조직형태 □ 문화단체 등
⑦ 지 정 유 형		□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 기타(창의･혁신)형
⑧ 전 체 유 급 근로자수(A)		명		취약계층 근로자수(B)				명
				취약계층 고용비율(B/A)				%
⑨ 주된 사업내용
⑩ 업종
⑪ 사업분야		□ 교육 □ 보건 □ 사회복지 □ 환경 □ 문화･예술 □ 보육 □산림 보전 및 관리 □ 가사 간병 □ 문화재 보존 또는 활용관련 서비스 □ 청소 등 사업시설관리 □ 고용서비스 □ 제조 □ 유통 □기타
｢인천광역시 사회적기업 육성에 관한 조례｣ 제5조와 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 지역형 예비사회적기업 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청기업 대표 (서명 또는 인) 기초자치단체장 귀하
구비서류	1. 조직형태를 확인할 수 있는 서류 2. 예비사회적기업 사업계획서[별지 제2호서식] 3. 사회적 목적 실현 실적을 확인할 수 있는 서류(별지 제2호의2~제2호의6서식) (해당기업만 제출) 4. 유급근로자 명부[별지 제2호의7서식] (해당기업만 통합정보시스템 입력) ※ 4대 사회보험 가입자명부(4대보험), 4대 사회보험 완납증명서 등 서류는 반드시 통합정보시스템 원클릭서비스를 통해 제출, 유급근로자 명부는 통합정보시스템 입력 5. 사업자등록증명, 재무제표(표준재무제표 증명, 부가가치세과세표준증명, 부가세신고내역, 거래처별합계표, 납세증명) 등 영업활동 실적을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 (해당기업만 제출 반드시 통합정보시스템 원클릭서비스를 통해 제출) 6. 공증받은 정관･규약 등 7. 정보수집･이용･제공에 관한 동의서 8. 노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서[별지 제2호의8서식] 9. 부처형 예비사회적기업 지정서(해당기업만 제출) 10. 사회적기업가 육성사업등 관련 지원을 받은 경우 해당 이력 및 이력을 확인할 수 있는 서류 등 11. 사회적기업 통합정보시스템의 e-러닝 수강(예비사회적기업 필수과정) 이수확인 통합정보시스템 제출 12. 기타 광역자치단체장이 제출을 요청한 서류

<별지 제2호 서식>

예비사회적기업 사업계획서
◈ 기업개요
기 업 명 (기 관 명)			대 표 자
소 재 지
연 혁
◈ 인증요건 충족계획
사회적목적유형 신청		□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 창의․혁신형 사회적 목적 실현방법에 따른 지정 유형을 기준으로 작성
조직형태		현재 조직형태 및 향후 사회적기업 인증시 조직형태 - 조직형태의 변경이 필요한 경우에는 변경계획 작성
근로자 고용계획		유급근로자 고용 계획(정규직 00명 등)
의사결정 구조		근로자 대표 및 이해관계자가 참여하는 의사결정구조 형성 계획 - 이사회(운영위원회) 등 운영 계획
정관 (규약)		정관(규약) 제･개정 계획 - 의사결정구조, 종사자 규정 등 필수 기재사항 추가(개정) 계획
◈ 사회적 목적 실현을 위한 사업계획(신청 유형에 맞추어 작성)
1. 사업 목적 (사업의 필요성)		1-1 기업활동을 통해 실현하고자 하는 사회적 목적(소셜미션) : 사회적 목적 실현 계획(취약계층 고용 또는 서비스 제공 등) 1-2 해결하고자 하는 특정한 사회문제(사업필요성)
2. 사업 내용 (영업수입 확보방안)		2-1 구체적 사업내용 2-2 비즈니스 모델 및 수익창출 방안 2-3 생산제품 또는 서비스의 내용 2-4 핵심고객 및 판로 확보 방안 2-5 가격경쟁력 및 시장분석 등

◈ 사회적 목적 실현을 위한 사업계획(신청 유형에 맞추어 작성)
3. 사업 역량	3-1 사회적기업에 관심을 가지계 된 계기 : 해결하고자 하는 특정 사회문제에 관심을 가지계 된 배경 3-2 대표자 및 투입인력의 전문성 : 관련사업 수행 경험이나 학력 및 자격사항 3-3 사업 수행 관련 자원 확보 : 사업장 확보여부 및 확보계획 : 지역 자원 연계 방안 등
4. 사업 목표	4-1 연차별 매출규모 4-2 고용창출 계획 4-3 수익금의 사회적 목적 사용계획 4-4 추구하는 사회적 목적에 따른 정량적 실현 목표
◈ 지정이후 단계별 세부추진계획(구체적으로 작성)
1년차	(예시) 사업장(사업시설) 확보 및 인력 확충
2년차	(예시) 사회적기업 인증 준비 및 신청 사업장(지점) 추가 확보 근로자 추가 고용 계획
3년차	(예시) 사회적기업 인증 전환
◈ 기타 추진계획
연계기업, 기관 등 네트워크 형성계획을 포함하여 사회적기업 인증을 위해 추진하고자 하는 계획 등을 작성

* 해당기업의 사업내용을 이해할 수 있도록 상세히 작성(필요시 별지작성)

<별지 제2호의2 서식>

사회서비스 제공형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
사회서비스 제공 수혜자		전체 서비스 수혜자(A)			취약계층 수혜자(B)		취약계층 수혜자 비율(B/A)
		명			명		%
취약계층 수혜자		일련번호	이름	생년월일		구분(｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
						※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제1호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호가목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
기초자치단체장 귀하
구비서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류							수수료 없 음

<별지 제2호의3 서식>

일자리 제공형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
근로자		전체근로자(A)			취약계층 근로자(B)		취약계층 근로자 비율(B/A)
		명			명		%
취약계층 근로자		일련번호	이름	생년월일		구분(｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
						※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제2호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호나목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
기초자치단체장 귀하
구비서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류							수수료 없 음

<별지 제2호의4 서식>

지역사회 공헌형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
사업지역			( )시/도 ( )시/군/구
지역 사회 공헌형 ㉮	일자리 제공		전체 근로자(A)					지역취약계층 근로자(B)		지역취약계층 근로자 비율(B/A)
			명					명		%
	사회서비스 제공		전체 서비스 수혜자(A)					지역취약계층 수혜자(B)		지역취약계층 수혜자 비율(B/A)
			명					명		%
	지역취약계층 근로자 또는 수혜자		구분	연번		성명		생년월일		해당 취약계층
			근로자
			수혜자
	지역자원 연계현황		지역의 인적･물적 자원 활용
			지역주민의 소득･일자리 증대
지역 사회 공헌형 ㉯	지역의 사회 문제해결 분야		해당분야 수입(A)		전체 수입(B)		A/B		해당분야 지출(C)		전체 지출(D)		C/D
							%						%
지역 사회 공헌형 ㉰	사회적 목적 추구 조직에 대한 지원 분야		해당분야 수입(A)		전체 수입(B)		A/B		해당분야 지출(C)		전체 지출(D)		C/D
							%						%
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제3호 및 ｢사회적기업 육성법 시행규칙｣ 제9조제1항제3호다목에 따라 위 내용이 사실임을 확인하여 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
기초자치단체장 귀하
구비서류		지역취약계층임을 확인할 수 있는 서류										수수료 없음
※ 비고 1. ʻʻ지역취약계층 근로자 또는 수혜자ʼʼ란의 세부 내역 작성란이 부족한 경우에는 별도로 작성하여 제출하시면 됩니다.

<별지 제2호의5 서식>

혼합형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
일자리 제공		전체 근로자(A)			취약계층 근로자(B)			취약계층 근로자 비율(B/A)
		명			명			%
사회서비스 제공		전체 서비스 수혜자(A)			취약계층 수혜자(B)			취약계층 수혜자 비율(B/A)
		명			명			%
취약계층 근로자 또는 수혜자		일련번호	이름	생년월일		구분(｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
						※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제4호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호라목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표							(서명 또는 인)
기초자치단체장 귀하
구비서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 다른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류								수수료 없 음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

<별지 제2호의6 서식>

기타(창의･혁신)형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
추구하는 사회적 목적과 그에 따른 사업추진실적을 구체적으로 기재 (관련 증빙서류는 별도 제출)		추구하는 사회적 목적 관련 사업 추진 실적
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제2항과 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호마목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
기초자치단체장 귀하
구비서류	사업위탁계약서 사본 등 사회적 목적 실현 여부를 확인할 수 있는 서류 (해당하는 경우에만 제출합니다)		수수료 없 음

<별지 제2호의7서식>

유급근로자 명부

연번	근로자 성명	생년월일	성별	취약계층 유형 ①	입사일 ②	월 임금액 ③	주 근로시간 ④	고용형태 ⑤	직종 ⑥
1	홍○○	000.00.00	남	해당없음	00.00.00	2,000,000	40	기간제	사무직
2	박○○	000.00.00	여	결혼이민자	00.00.00	2,000,000	40	무기계약직	단순노무직
※ 작성방법 ① 아래 취약계층 유형 중 선택, 취약계층에 해당사항 없을 경우 ʻ해당없음ʼ으로 작성 - 취약계층 유형: 저소득자, 고령자, 장애인, 성매매피해자, 청년･경력단절여성, 북한이탈주민, 가정폭력피해자, 한부모가족보호대상자, 결혼이민자, 갱생보호대상자, 범죄구조피해자, 장기실직자, 수형자, 소년원생, 보호관찰청소년, 노숙인, 약물 등 중독자, 여성가장, 난민, 보호종료아동 ② 입사일: 근로계약서의 근로개시일(근로시작일) ③ 근로계약서 기준 월 임금액 작성, 시간급일 경우 최근 3개월 기준 월 평균 임금액 작성 ④ 1주 기준 평균 근로시간 작성(ex: 주 40시간, 주 30시간, 주 20시간 등) ⑤ 아래 근로계약 유형 중 선택 - 기간제 근로자: 근로계약기간을 정한 근로자(ex: 1년 계약 등) - 무기계약직 근로자: 기간의 정함이 없는 근로자(ex: 정규직 등) ⑥ 아래 직종 유형 중 선택 - 관리자, 전문직, 사무직, 서비스종사자, 판매직, 단순노무직

<별지 제2호의8 서식>

노동관계법령 준수 및 인증 관련 사항 확인서

* 사회적기업 인증요건을 확인하기 위한 것이므로 반드시 ʻ대표자ʼ 직접 작성함

* 동 확인서 내용을 허위로 작성할 경우에는 사회적기업육성법 제18조제1항제1호의 규정에 따라 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 인증을 받은 경우로 보아 인증취소 및 기 지원받은 보조금 전액환수 될 수 있음

1	ʻ근로기준법ʼ 등 노동관계법령 등을 준수하고 있나요		□예 □아니오
	예시	➊ 근로기준법 준수 ․ 근로계약을 서면으로 체결하고 1부는 근로자에게 교부 ․ 최근 6개월 이내 임금 및 퇴직금 체불 없음 ․ 그 외 근로기준법을 준수 ․ 최근 6개월 이내 근로기준법 위반으로 처벌을 받은 사실 없음 ➋ 최저임금법 준수 ․ 최저임금 이상 임금 지급(2025년 시간급 10,030원, 월209시간 기준 2,096,270원) ․ 최근 6개월 이내 최저임금법 위반으로 처벌을 받은 사실 없음 ➌ 산업안전보건법 준수 ․ 최근 6개월 이내 산업재해 발생 미보고 등으로 행정처분 등을 받은 사실 없음 ․ 최근 6개월 이내 산업재해 발생과 관련하여 처벌을 받은 사실 없음 ➍ 그 외 노동관계법령(노동조합 및 노동관계조정법, 파견법, 직업안정법 등) 준수 ․ 최근 6개월 이내 부당노동행위나 부당해고로 구제명령을 받은 사실 없음 · 최근 6개월 이내 파견법 등 기타 노동관계법령 위반으로 처벌을 받은 사실 없음
3	수행사업 관련 현행법령을 준수하고 있나요		□예 □아니오
	예시	․ 식품위생법령 위반사항 없음 ․ 여객자동차 운수사업법령 위반사항 없음 ․ 법인세법 등 기타 사업관련 현행법령 준수하고 있음
3	국가 또는 자치단체의 재정지원을 받으면서 부정수급으로 지원약정이 해지된 사실이 있나요		□예 □아니오
4	대표자가 다른 사회적기업 또는 예비사회적기업을 운영하고 있거나 운영한 사실이 있나요 * 해당사항 있을 경우 관련 사항 기입(기업명) 및 관련 서류 제출(사업자등록증) 1.( ), 2.( ), 3.( )		□예 □아니오
5	대표자 및 대표자의 가족 등이 별도 사업체를 운영하고 있나요 * 해당사항 있을 경우 관련 사항 기입 및 관련 서류 제출(사업장명, 사업자등록번호, 기타사항) ( )		□예 □아니오
6	과거에 사회적기업 또는 예비사회적기업을 운영하다가 인증(지정) 취소되거나 반납한 사실이 있나요		□예 □아니오
7	사회적기업가육성사업, 마을기업, 자활기업, 예비사회적기업, 장애인 관련 시설 경력이 있나요 * 해당사항 있을 경우 관련 사항 기입(기업명) 및 관련 서류 제출 1.( ), 2.( ), 3.( )		□예 □아니오

위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년    월    일

성명:	(서명 또는 인)

노동관계법령의 범위

1. ｢근로기준법｣

2. ｢최저임금법｣

3. ｢남녀고용평등과 일･가정 양립 지원에 관한 법률｣

4. ｢임금채권보장법｣

5. ｢산업안전보건법｣

6. ｢진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률｣

7. ｢노동조합 및 노동관계조정법｣

8. ｢교원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률｣

9. ｢근로자참여 및 협력증진에 관한 법률｣

10. ｢근로복지기본법｣

11. ｢건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률｣

12. ｢파견근로자보호 등에 관한 법률｣

13. ｢근로자퇴직급여 보장법｣

14. ｢공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률｣

15. ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣

16. ｢고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률｣(제1장의 2의 적용과 위반사항 조치에 관한 업무에 한정)

17. 가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률

18. 중대재해 처벌 등에 관한 법률(제6조 및 제7조만 해당한다)

19. 산업재해보상보험법(제127조제3항제3호만 해당한다)

<별지 제2호의11 서식>

사회서비스 제공 확인서 (기관용)

제공기관

기관명

연락처

주  소

수혜자

(수혜기관)

성명

(기관명)

연락처

주  소

사   회

서 비 스

내   용

서비스명

제공일시

수혜자수

수혜대상

수혜내용

환산금액

(세부내역)

(               )는 위와 같이 사회서비스를 제공하였으며,

(               )에서는 사회서비스를 받았음을 인정합니다.

20  년    월    일

제공기관 :
대 표 :		(인)
수혜기관 :
대 표 :		(인)

<별지 제6호 서식>

개인정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

예비사회적기업에 지정 신청하는 기업 대표자의 개인식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망에 수집･관리하고 있습니다.

⦁개인정보의 수집･이용 목적: 예비사회적기업 대표자의 이력 관리, 사업자등록상태조회, 예비사회적기업 실적･성과 평가 등에 활용

⦁수집하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 전화번호(휴대폰)

⦁개인정보의 보유 및 이용기간: 전산망에서 수집 및 계속 관리

⦁개인정보의 제공: 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 예비사회적기업 지정 신청을 위해 개인 식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

성명:             (서명 또는 인)

성 명
주민등록번호	-

<별지 제7호 서식>

대표자 이력서

사 진 (3cm*4cm)	기업(기관)명		성 명
	소재지		생년월일
	주 소
	전화번호	(사무실) (휴대폰)		E-mail
학 력 사 항	기 간	학 교 명(전공, 졸업여부 등)
	~
	~
	~
	~
	~
경 력 사 항	기 간	내 용(근무처, 직위 등)
	~
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	~
	~
기 타 사 항	※ 기타 상벌사항이나 특기사항(사회활동 등)이 있으면 간략히 기재

<참고 : 사업자등록증 확인방법>

사 업 자 등 록 증

(법인사업자: 본점①)

등록번호: XXX②-XX③-XXXX④X⑤

법인명 (단체명): (사)◯◯◯◯◯

대    표    자: 홍길동

개 업 년 월 일: 20XX년 XX월 XX일  법인등록번호: 123456-1234567⑥

사업장  소재지: ◯◯도 ◯◯시 ◯◯읍 ◯◯리 XXX-X

본 점 소 재 지: ◯◯도 ◯◯시 ◯◯읍 ◯◯리 XXX-X

사 업 의 종 류:  제조업⑦       화훼⑦

업태

업종

① 본점, 지점의 구분: 비영리법인･단체 내 사업단일 경우 지점 사업자등록증 필요

② 관할 세무서번호

③ 구분코드(개인/법인/관청 등)

개인 사업자	01~79	과세사업자
	80	아파트 관리사무소 및 다단계 판매업자 등
	89	법인이 아닌 종교단체
	90~99	면세사업자
법인 사업자	81, 86, 87	영리법인의 본점
	82	비영리법인의 본점 및 지점 (법인격 없는 사단, 재단, 기타단체 중 법인으로 보는 단체를 포함)
	84	외국법인의 본･지점 및 연락사무소
	85	영리법인의 지점
관청	83	국가, 지방자치단체, 지방자치단체 조합

④ 일련번호

⑤ 검증번호: 오류검증을 위해 부여한 특정 숫자

⑥ 법인등록번호: 법인이 아닌 단체(비영리민간단체, 법인으로 보는 단체 등)의 경우 공란 부여

⑦ 기업의 수행사업과 업태/업종이 동일한지 여부 확인 필요

년    월    일

◯◯◯세무서장        (인)