[서식 1] 임팩트투자 지원프로그램 신청서                   ※ 서명(직인) 누락 시 접수 불가

임팩트투자 지원프로그램 신청서

기 업 명			대 표 자
소 재 지
거 주 지
연 락 처			설 립 일
사 업 자 등 록 번 호			법 인 등 록 번 호
기 업 유 형		( )		*(예비)사회적기업, (예비)마을기업, (사회적)협동조합, 소셜벤처, 기타
매 출 액	천원		근 로 자 수		명
소 셜 미 션
주 요 사 업

상기와 같이 서구사회적경제마을지원센터 임팩트투자 지원프로그램을 신청합니다.

년    월    일

기업명

대표자                      (인)

서구사회적경제마을지원센터장 귀하

제출서류	임팩트투자 지원프로그램 신청서 [서식1] - 1부 ※서명 2. 사업계획서 [서식2] - 1부 3. 개인정보 수집 및 이용 동의서 [서식3] - 1부 ※서명 4. 사업자등록증, 법인등기사항전부증명서, 사회적경제조직* 지정서 – 1부 ※해당기업에 한함 * (예비)사회적기업, (예비)마을기업, (사회적)협동조합

[서식 2] 사업계획서                                           ※ 페이지 수 제한 없음

사업계획서

해결하고자 하는 사회문제

사업내용

사회공헌활동실적 및 향후 계획

기대효과

[서식 3] 개인정보 수집 및 이용 동의서                   ※ 서명(직인) 누락 시 접수 불가

개인정보 수집 및 이용 동의서

서구사회적경제마을지원센터는 임팩트투자 지원프로그램과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용하고자 합니다. 아래 내용을 상세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	성명, 사업자등록번호, 연락처, 거주지, 이메일 등
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 임팩트투자 지원프로그램 선정심사, 선정 이후의 원활한 사업수행 지원 등 임팩트투자 지원프로그램 업무 관련 정보로 이용
개인정보의 보유 및 이용 기간	① 수집된 개인정보의 보유 기간은 임팩트투자 지원프로그램 관리를 계속하는 동안 보유·이용할 수 있으며, 개인정보는 개인정보 보유 필요성이나 임팩트투자 지원프로그램 증명 등을 위하여 일정 기간동안 보유할 수 있습니다. ② 관련서류 5년 ③ 업무시스템에 등록된 데이터셋 준영구

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 원활한 임팩트투자 지원프로그램 신청이 진행되지 않을 수 있음을 알려드립니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. ⌜개인정보보호법⌟등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보와 고유식별정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년     월     일

성명                       (서명)