【서식 1】

2023년 서구 마을공동체만들기지원사업 신청서

대표자

정보

성명

주소

연락처

000-0000-0000

E-mail

지원유형

※ ‘공동체 활동형’은 초기활동/ 지속활동 중 선택

공동체명

사업명

신청예산

총 사업비

원

활동지역

인천광역시 서구

동

참여자

정보

(대표자포함)

마을네트워크형은 【서식 4】에 작성

성명

연락처

주소(동)

서명

성명

연락처

주소(동)

서명

성명

연락처

주소(동)

서명

성명

연락처

주소(동)

서명

성명

연락처

주소(동)

서명

시/군구 마을공동체지원사업 참여 여부

참여연도

공동체명

개인정보 수집·이용·

제공·활용에 관한 동의

수집 항목	수집 목적	제3자 제공 목적	보유 및 이용 기간
성명, 연락처, 주소, E-mail, 공동체명	마을공동체지원사업 신청에 따른 심사 및 제반사항 운영	지원사업 관리 및 활성화를 위한 목적으로 정보제공이 필요한 경우	사업 신청일로부터 5년

※ 귀 공동체는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 심사 대상에서 제외될 수 있으며, 원활한 보조금 지급 및 사업 추진에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용·제공·활용하는 것에 동의합니까?

※ 개인정보 동의에 대한 서명을 참여자 서명으로 대체하시겠습니까?

위와 같이 「2023년 서구 마을공동체만들기지원사업」에 신청합니다.

2023년    월    일

대표자 :         (인)

인천광역시 서구청장 귀하

【서식 2】

2023년 서구 마을공동체만들기지원사업 계획서

지원유형	※ ‘공동체 활동형’은 초기활동/ 지속활동 중 선택

□ 모임 구성 목적 및 계기

□ 추진계획

활동명	목적	기간	장소	대상	사업내용

□ 예산세부내역

(단위 : 원)

지출항목	산출근거	신청액	비고
합계

□ 기대효과

※ 활동을 통해 기대되는 마을의 변화를 중심으로 작성

【서식 3】‘마을네트워크형’만 해당

단체소개서

단체현황	단체명
	회원 수
	활동시작연도
	소재지
	SNS주소
주요 활동이력	□ □ □ □ □
보조금 집행실적 (최근 3년)	지원연도	지원기관명	지원사업명	지원금액

※ 각 단체별 1장씩 작성(총 3장)

【서식 4】‘마을네트워크형’만 해당

참여자명단

연번	성명	연락처	주소 (동까지 기재)	역할	서명
1
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3
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5
6
7
8
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15

※ ‘주소’는 거주동 또는 사업장, 직장 등 주요 생활권역 기재